Boala celiacă

Stomatologi

Vizualizari: 30228

Facebooktwittergoogle_plusredditpinterestlinkedinmailFacebooktwittergoogle_plusredditpinterestlinkedinmail

DEFINIȚIE

Boala celiacă este o afecțiune intestinală mediată imun, declanșată de ingestia de gluten la persoane susceptibile genetic și care are ca rezultat o reacție inflamatorie intestinală care va determina o malabsorbție a principiilor nutritive și minerale. Afecțiunea poate fi regăsită și sub denumirea de enteropatie glutenică sau enteropatia prin sensibilizare la gluten.

EPIDEMIOLOGIE

Se consideră că prevalența bolii celiace este într-o continuă creștere. Astfel, s-a emis teoria icebergului conform căreia frecvența bolii este de 0,5-1% din populaţia generală, deoarece boala nu este corespunzător diagnosticată și astfel la 1 caz diagnosticat pot exista 5-10 cazuri nediagnosticate. Etiologia este multifactorială, cu mare predispoziție genetică. Cauza bolii celiace nu este cunoscută. Practic, boala este generată de o reacție imună exagerată la contactul mucoasei intestinale cu glutenul din unele cereale. Totuși, s-a constatat o oarecare agregare familială a pacienților cu boală celiacă (10% dintre rudele de gradul întâi ale pacienților au sau vor fi diagnosticate pe parcursul vieții cu boală celiacă). Dintre factorii de risc implicați în apariția bolii celiace, există dovezi clinice și paraclinice pentru asocierea cu: diabetul zaharat de tip 1, dermatita herpetiformă, tiroidita autoimună, sindromul Down, lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoidă juvenilă.

PATOGENIE

Fiziopatologia bolii celiace nu este încă pe deplin cunoscută. Cascada evenimentelor fiziopatologice începe cu alterarea funcţiei de barieră a mucoasei intestinului subţire. Gliadina, elementul cheie din gluten, antrenează o permeabilitate intestinală crescută, prin legarea de un receptor de chemokine CXCR3; acest complex antigen-chemokine va elibera zonulina, ce va facilita trecerea gliadinei în mucoasa intestinală. În lamina proprie este prezentă transglutaminaza tisulară, enzimă ce catalizează legarea încrucişată a proteinelor, peptidelor deamidate ale gliadinei, crește afinitatea lor pentru moleculele HLA localizate pe membrana celulelor prezentatoare de antigen (macrofage). Interacţiunea între peptidele gliadinei şi moleculele HLA activează limfocitele T intestinale, care eliberează cytokine proinflamatorii (interferon γ, TNFα). Consecința acestor mecanisme este alterarea vilozităților care asigură suprafața de absorbție intestinală şi un sindrom de malabsorbție secundar pentru principiile nutritive, vitamine și minerale. Urmările acestui sindrom de malabsorbție sunt, în primul rînd, nutriționale, de la carențe izolate, până la afectarea creșterii și dezvoltării.

SIMPTOMATOLOGIE

Debutul bolii în forma clasică este la 6-18 luni, la câteva săptămâni/ luni de la introducerea făinoaselor în alimentaţie. Formele atipice pot apărea la orice vârstă. Manifestările tipice sunt mai frecvente la copii decât la adulți, ceea ce face ca diagnosticul să fie mai rapid stabilit la aceste grupe de vârstă. Clinic copiii sunt slabi, palizi, anemici, iritabili, cu musculatură hipotonă, prezintă diaree cronică, meteorism abdominal, hepato-splenomegalie, fesele „topite”, încetinirea creșterii staturo-ponderale. Simptomatologia digestivă mai poate include: anorexie, vărsături, flatulență, colici abdominale, modificarea culorii și consistenței scaunelor (abundente, păstoase, grăsoase, cu miroscaracteristic- steatoreice). Infecţiile, stresul şi înfometarea determină episoade de diaree acută, aşa-numitele “crize celiace”, în care se instalează rapid deshidratarea, până la colaps. Simptomatologia extradigestivă nu este deloc rară, iar diagnosticul devine și mai dificil atunci când aceasta apare izolată, fără a fi asociată cu simptome digestive. Dintre cele mai frecvente simptome extradigestive fac parte: anemia, astenia marcată și inexplicabilă, irascibilitate și tendințe depresive, artralgii, pubertate întârziată, amenoree, erupții cutanate cu aspect urticarian, anomalii dentare de smalț și anomalii osoase secundare osteoporozei, fenomene neuropatice cu astenie musculară, modificarea reflexelor, parestezii, până la deficite motorii în formele severe, anomalii ale funcției hepatice, fenomene hemoragipare. Simptomatologia bolii celiace este net diferită, în funcție de vârsta pacientului. Astfel, la sugar tabloul clinic este dominat de diaree. După vârsta de 5-6 ani, 50% din cazuri pot debuta prin manifestări extradigestive: dermatita herpetiformă, anemia feriprivă, distrofii dentare etc. La copilul mai mare persistă ca simptom dominant diareea, respectiv steatoree şi flatulență, având ca rezultat, de asemenea, o creștere staturo-ponderală inadecvată. La adult, simptomatologia de boală celiacă este adesea confundată cu un sindrom de intestin iritabil. În unele situații, se poate ajunge la diagnostic căutând o posibilă cauză de anemie feriprivă microcitară sau prin deficit de folați sau pornind de la investigarea unui sindrom hepatocitolitic moderat a cărui cauză este obscură. Există o proporție din ce în ce mai
mare de pacienți asimptomatici care se încadrează în grupe de risc, diagnosticați prin teste de screening: rudele pacienților cu boală celiacă, pacienți cu diabet zaharat de tip 1, dermatită herpetiformă, stomatită aftoasă, tiroidită autoimună, lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă juvenilă etc.

Forme clinice:
1. Forma clasică cu simptomatologia caracteristică
2. Forma silențioasă include pacienți cu serologie pozitivă pentru boala celiacă, cu modificări endoscopice și histopatologice, dar asimptomatici; aceștia trebuie supravegheați, deoarece pot activa simptomatologia clinică a bolii în orice moment al vieții lor, fiind indicată dieta fără gluten pe termen lung.
3. Forma latentă include pacienți asimptomatici care au serologie pozitivă, dar nu au modificări endoscopice și histopatologice; cel mai adesea, în această categorie intră pacienții care au fost diagnosticați cu mult timp în urmă cu boală celiacă, au urmat o perioadă dietă fără gluten, apoi au abandonat dieta, rămânând asimptomatici și fără modificări histopatologice sau endoscopice. Şi acești pacienți pot prezenta oricând o reactivare a simptomatologiei.
4. Forma potenţială include pacienți asimptomatici care au serologie pozitivă, HLA pozitiv, dar fără modificări histopatologice din biopsia duodenală.

Laborator:
1. Teste serologice: anticorpii anti transglutaminază TG2, anticorpii antiendomisium EMA sau anti DGP (deamidated gliadin peptides).
Anticorpii antiendomisium de tip IgA sunt de înaltă specificitate, se corelează cu severitatea bolii și scad pînă la dispariție la dieta fără gluten după 6-9 luni. Sunt, de asemenea, foarte specifici
pentru dermatita herpetiformă. La pacienții cu deficit selectiv de anticorpi IgA, acești anticorpi nu vor prezenta creșteri semnificative, ceea ce îi face inutilizabili pentru diagnostic. Atc anti TG2 şi/sau EMA sunt asociaţi cu o mare probabilitate de celiachie, având specificitate de 98-100%. Atc anti TG2 cu valori mari de >10 ori sunt asociaţi cu atrofie vilozitară. De aceea când Atc anti TG2 se fac de rutină și când sunt de peste 10 ori valoarea normală nu se mai face biopsie duodenală, ci se recomandă efectuarea testelor genetice. Atc DGP au specificitate și sensitivitate mare, similară IgA EmA și IgA tTG, de aceea se folosesc ca screening. Cel mai bun test de diagnostic este atc anti TG2+ atc DGP (combinați). Este important de menționat faptul că valori negative ale acestor anticorpi nu exclud diagnosticul de boală celiacă, după cum există și posibilitatea unor relații fals pozitive prin reacții încrucișate cu alți anticorpi.
2. Testele HLA – antigenele majore de histocompatibilitate HLA-DQ2 și HLA-DQ 8 sunt utile pentru a exclude celiachia. Aceste examinări se recomandă când: anticorpii specifici pentru celiachie sunt negativi, dar histopatologic există modificări medii în mucoasa intestinului subţire; când există mare suspiciune de celiachie, anticorpii sunt intenși pozitivi, iar biopsia este negativă; la pacienţii din grupa de risc. Peste 95 % din pacienţii cu celiachie sunt heterodimeri HLA-DQ 2 şi aproximativ 5% heterodimeri HLA-DQ
8. Expresia moleculelor HLA-DQ2 sau HLA-DQ 8 este necesară, dar nu suficientă (30-40% din populaţia albă are aceste haplotipuri, dar nu fac boala decât 1%).
3. Biopsiile vor fi multiple şi se recoltează prin endoscopie digestivă superioară. Pentru o bună acuratețe diagnostică este utilă prelevarea a minim 5 probe histopatologice: una din bulbul duodenal și celelate 4 din porțiunea a 2-a sau a 3-a a duodenului, de preferat cât mai distal. Diagnosticul histopatologic este standardul de aur pentru încadrarea unei afecțiuni ca boală celiacă. Totuși,
prezența unor leziuni atrofice minime duodenale nu trebuie atribuită unei boli celiace decât în prezența unui tablou serologic pozitiv, deoarece există şi alte condiții patologice care evoluează cu atrofie vilozitară (gastroenterite virale, alergii intestinale la laptele de vacă sau proteinele din soia). Modificările histopatologice descrise de Marsh sunt:
Marsh I - leziune infiltrativă; arhitectura mucoasei intestinale normală; infiltrate inflamator limfocitar în epiteliul vilozitar (>30 limfocite la 100 enterocite);
Marsh II - leziune hiperplastică; infiltrate inflamator limfocitar intraepitelial; lărgirea criptelor, crește adâncimea criptelor;
Marsh III - este prezentă leziunea distructivă:
4 Marsh IIIa –atrofie vilozitară parţială, scurtarea vilozităţilor, infiltrate inflamator;
4 Marsh IIIb –atrofie vilozitară subtotală; atrofie vilozitară clară, dar vilozităţile se mai pot recunoaşte; se asociază lărgirea criptelor şi infiltrate inflamator bogat;
4 Marsh IIIc –atrofie vilozitară totală; absenţa vilozităţilor aproape în totalitate; leziuni hiperplazice şi inflamatorii.
Pentru bilanțul consecințelor nutriționale ale bolii celiace sunt utile determinat, în context clinic, sideremia, feritina serică, hemoleucograma, proteinele totale şi proteinograma, calcemia, glicemia, bilanțul lipidic, precum și o probă de digestie fecală. Diagnosticul pozitiv se bazează pe simptomatologie, teste serologice, teste HLA, biopsieduodenală.
Diagnosticul diferenţial se impune cu: fibrozachistică, pancreatita cronică cu insuficiență pancreatică, parazitoze intestinale, disbacterioze intestinale după antibioterapie prelungită, sindromul de intestin iritabil, boala inflamatorie intestinală, enterocolite bacteriene sau virale, colite de iradiere, colite colagenice, diverticulite colonice, sindromul de intestin scurt.

COMPLICAȚII

Complicația majoră a bolii celiace o constituie limfomul intestinal, care poate apărea cu o frecvență de câteva ori mai mare decât în populația generală la pacienții cu afecţiune severă, de lungă durată, sau refractară la dieta fără gluten. Alte complicații care pot fi întâlnite sunt: anomalii de smalț dentar, anomalii de creștere staturo-ponderală, sepsis, anomalii neurologice.

TRATAMENT

Nu există tratament curativ în boala celiacă. Baza tratamentului este reprezentată de dieta fără gluten, cel mai adesea necesară pe toată durata vieții. Practic, pacienții trebuie să evite alimente ce conțin grâu, orz, ovăz, secară, inclusiv alimentele ce conțin cantități extrem de mici din aceste principii alimentare. Se folosesc făina de orez, porumb, cartof şi mei. Există şi făină fără gluten. Regimul va fi uşor hipercaloric (+25%), cu un aport de proteine şi uleiuri vegetale. În majoritatea cazurilor, remisiunea clinică poate începe chiar la câteva zile de la inițierea dietei și devine evidentă în câteva săptămâni, cu negativarea serologiei specifice în aproximativ 6 luni, chiar dacă o dispariție completă a atrofiei vilozitare este foarte rară. Deoarece eficiența tratamentului este strict dependentă de complianța la dietă (greu acceptată de pacienți, poate din cauza perspectivei de a o menține întreaga viață), este utilă supravegherea pacientului, independent de declarațiile acestuia, prin urmărirea în dinamică a anticorpilor anti transglutaminază tisulară de tip IgA. Alteori, supravegherea complianței la tratament se poate face prin investigarea în dinamică a aspectului histopatologic al mucoasei. Nu în ultimul rând, complianța poate fi dictată și de condițiile socio-economice ale pacientului, recunoscut fiind faptul că o dietă fără gluten este mai costisitoare decât una cu gluten. Eșecul tratamentului survine, în majoritatea cazurilor, din nerespectarea dietei fără gluten. În carenţele nutriționale dovedite sunt necesare suplimente cu vitamine de grup B, mai ales B1, B6 și B12, acid folic, vitamina D, vitamina K, calciu, fier, zinc și magneziu. În formele severe se poate folosi și corticoterapia de scurtă durată, ciclosporina sau azatioprina pot fi alternative la corticoterapie. Există și forme severe de boală care sunt rezistente la dieta fără gluten. Această rezistență este definită ca persistența simptomatologiei și atrofiei vilozitare severe după 6 luni de dietă corect efectuată. Din păcate, aceste cazuri rare au un prognostic rezervat, mai ales prin riscul foarte mare de dezvoltare a limfoamelor intestinale. Întârzierea stabilirii diagnosticului (la pacienții cu boală celiacă cu manifestări atipice sau asimptomatice), crește rata mortalității prin complicații maligne. De aici rezultă importanţa testării screening, cel puțin la pacienții cu risc.



Pana la data de 01.04.2020 Pretul unui abonament anual pentru Revista Health, editia electonică, este doar 120 lei. COMPLETEAZA ACUM FORMULARUL ONLINE PENTRU A TE ABONA.

Revista HEALTH apare exclusiv in format electronica, sub egida Colegiului Medicilor din Județul Mureș și a fost inclusă in Nomenclatorul Publicațiilor Creditate pentru anul 2020, fiind creditata cu 5 credite  de catre urmatoarele autoritatile profesionale. 
  • Colegiul Farmacistilor din Romania a creditat Revista HEALTH, pentru anul 2020, cu 5 EFC 
  • OAMGMAMR a creditat Revista HEALTH, pentru anul 2020, cu 5 EMC  
  • Colegiul Medicilor Dentisti din Romania a creditat Revista HEALTH, pentru anul 2020, cu 5 EMC
  • Colegiul Medicilor din Romania NU a creditat Revista HEALTH


Acest articol este protejat de către dispoziţiile legale incidente și este interzisă copierea, reproducerea, recompilarea, modificarea, precum şi orice modalitate de exploatare a acestuia. Articolele publicate pe HEALTH.RO pot fi preluate doar în limita a maxim 500 de caractere, fără a depăşi jumătate din totalul de caractere, şi cu citarea obligatorie a sursei, cu link activ. Orice abatere de la această regulă constituie o încălcare a Legii 8/1996 privind dreptul de autor. Dacă sunteţi interesaţi de preluarea ştirilor și articolelor publicate pe HEALTH.RO, vă rugăm să ne contactati.

Inainte de a prelua informatii de pe acest site va rugam sa cititi TERMENII SI CONDITIILE DE UTILIZARE



CURS ONLINE (24 CREDITE EFC) - Confidențialitatea serviciului farmaceutic,  între obligație etică și obligație legală”

Odată cu aplicarea Regulamentului (UE) 2016/679 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date, a crescut posibilitatea aplicării de sancțiuni de ordin disciplinar și administrativ, mult amplificate, personalului farmaceutic pentru gestionarea defectuoasă sau divulgarea către terțe persoane a informațiilor despre sănătatea unor pacienți.

Taxa de curs: 150 LEI. Pentru abonații activi la Revista Health taxa de curs este doar 80 LEI.

Comisia Profesional - Științifică a Colegiului Farmaciștilor din România a acordat 24 ore de Educație Farmaceutică Continuă farmaciştilor participanţi la acest curs online.

Ramona Marincaș: ”S-a făcut un pas spre normalitate în respectarea procedurilor și regulilor de igienă”

Stomatologi
Facebooktwittergoogle_plusredditpinterestlinkedinmailFacebooktwittergoogle_plusredditpinterestlinkedinmail

Pandemia de COVID-19 a adus după sine pierderi de vieți omenești, pierderi economice, dar a impus și o revizuire a modului în care respectam măsurile de igienă. Pentru sistemul sanitar din România respectarea procedurilor privind igiena a devenit acum o obișnuință, în condițiile în care înainte de pandemie, în multe cazuri, erau respectate doar la nivel scriptic și verbal, nu și faptic.  Iar nerespectarea regulilor de igienă poate pune în pericol viața pacienților. ”Pacientii nu cunosc pașii care trebuie urmați într-o procedură, dar au încredere că personalul medical respectă toate regulile necesare pentru siguranța lor”, a precizat Ramona Marincaș, vicepreședinte…

Articolul este disponibil doar utilizatorilor cu abonament: ONLINE - ABONAMENT ELECTRONIC

Pentru a-l putea vizualiza in intregime poti sa-ti faci abonament, sau, daca ai deja unul, te poti . Fa-ti Abonament

Eficiența purtării măștii de protecție în combaterea transmiterii infecțiilor respiratorii

Stomatologi
Facebooktwittergoogle_plusredditpinterestlinkedinmailFacebooktwittergoogle_plusredditpinterestlinkedinmail

Autor: Șef de lucrări Dr. Edith Simona Ianosi, Clinica Pneumologie, Spitalul Clinic Județean Mureș  Apariția de noi agenți patogeni respiratori, cum ar fi sindromul respirator acut sever (SARS) - Coronavirus (SARSCoV) și gripa pandemică H1N1 (pH1N1) au evidențiat vulnerabilitatea populației la infecțiile respiratorii. Intervențiile nonfarmaceutice, cum ar fi echipamentele de protecție personală respiratorie, sunt deosebit de importante pentru a reduce riscul  de infecție respiratorie atunci când vaccinarea sau tratamentele anti-infecțioase specifice nu sunt disponibile. Căile de transmisie ale SARS-Cov-2 sunt prin: transmitere directă (picăturile Flügge,prin tuse, strănut) transmiterea prin contactul cu: mucoasele orale, nazale, ale ochilor. Purtarea măștilor de față…

Articolul este disponibil doar utilizatorilor cu abonament: ONLINE - ABONAMENT ELECTRONIC

Pentru a-l putea vizualiza in intregime poti sa-ti faci abonament, sau, daca ai deja unul, te poti . Fa-ti Abonament

Igiena mâinilor și leziunile cutanate asociate. Îngrijirea mâinilor în timpul pandemiei

Autori: Prof. Dr. Silviu Morariu, Dr. Mircea Ambros-Clinica de Dermatologie, Spitalul Clinic Județean Mureș   Printre cele mai eficiente măsuri de prevenire a infecției cu SARS-CoV-2 (COVID-19) sunt […]

Soluții de ieșire din paradigma anxioasă a stresului prelungit

Autor: Oana Raluca Cueșdeanu  Psiholog clinician specialist Psihoterapeut & Trainer în Psihoterapie Pozitivă și Transculturală     Suntem cu toții în aceeași furtună. Dar fiecare navighează cu propria-i […]

Farmacistul, rol important în aderența terapeutică a pacientului

Înțelegerea și respectarea tratamentului indicat de către pacienți are o importanță deosebită în terapia bolilor cronice. De aceea, este nevoie ca relația medic-farmacist-pacient să se bazeze pe un […]

Tulburările dispoziției, bolile societății moderne

Oboseală și lipsă de energie, încredere de sine și stimă scăzute, probleme majore de concentrare sunt o parte dintre semnele unor tulburări de dispoziție. Depresia, anxietatea, sindromul de […]

Adoptarea unor strategii nutriționale, personalizate, esențiale pentru pacientul oncologic

Există o serie de complicații care apar în urma tratamentelor la pacienții oncologici ce pot influența comportamentul alimentar. În acest caz este nevoie de adoptarea unor strategii nutriționale […]

Potențiale interacțiuni între medicamente și anumite fructe

Obiceiurile dietetice sunt un factor important care influențează sănătatea și afecțiunile ce pot să apară. Dovezile științifice sugerează că consumul regulat de fructe și legume are rol benefic […]

”Românii, mai bolnavi sau mai creduli?”

În peste un deceniu vânzările de medicamente în farmacii aproape s-au triplat, numărul de internări a crescut simțitor, durata medie de viață a crescut, dar a crescut și […]

PALMED solicită creşterea tarifelor decontate

Patronatul Furnizorilor de Servicii Medicale Private – PALMED solicită creşterea tarifelor decontate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru acoperirea costurilor reale ale serviciilor medicale prestate de […]

Tot ce trebuie să știm despre Coronavirus

Reprezentanții Comitetului intersectorial pentru prevenirea și limitarea îmbolnăvirilor cu noul Coronavirus (COVID-19), împreună cu reprezentanții autorităților cu responsabilitate în acest domeniu, au susținut în seara zilei de 22 […]

Victor Costache, ministrul Sănătății s-a întâlnit cu Vasile Barbu, președintele Asociației Naționale pentru Protecția Pacienților

Reprezentanții pacienților salută introducerea noului program curativ de chirurgie oncologică și susțin ultimele măsuri de reformă luate în sistemul sanitar. Victor Costache, ministrul Sănătății și Vasile Barbu, președintele […]

Sanofi Romania și Crucea Roșie Română demarează la nivel național proiectul umanitar „Toți pentru Sănătate, Sănătate pentru Toți”

Sanofi Romania, prin Divizia de Consumer Healthcare împreună cu Crucea Roșie Română și cu peste 50 de farmacii de la nivelul întregii țări și-au unit forțele într-un proiect […]

Curs Monitori Studii Clinice pentru Începători, 27-28 Februarie, București

Cursul de monitori începători organizat de Avantyo Institute of Clinical Research, reprezintă o oportunitate pentru cei care vor să se instruiască în activități de studiile clinice. Evenimentul se […]

Verificări la clinica stomatologică din Pitești în urma decesului unui minor

La solicitarea Ministerului Sănătății, inspectorii sanitari din cadrul Direcției de Sănătate Publică Argeș au demarat verificări la clinica stomatologică din Pitești, acolo unde un copil de 4 ani […]

Românii pot afla dacă fac parte din categoria celor cu risc de a dezvolta cancer pulmonar printr-un simplu test online

Federația Asociațiilor Bolnavilor de Cancer (FABC) și Societatea Națională de Medicină de Familie (SNMF) lansează un test online prin care orice român poate afla dacă se află în categoria […]

Testarea genetică – prima linie de apărare împotriva cancerului

Din cei 75.000 de pacienți testați de Personal Genetics în ultimii 9 ani, 60.000 sunt pacienti oncologici 16% dintre testările genetice oncologice reprezintă testările în gena EGFR pentru […]

În România a crescut numărul tinerilor între 25 și 35 de ani cu forme severe de boală parodontală

Sunt 3.58 miliarde de oameni cu probleme de sănătate orală în lume 80% dintre adulții de minim 35 de ani au o formă de afectare parodontală la nivel […]

Control mixt de urgență al MS la Spitalul Clinic Județean Arad

Ministerul Sănătății s-a sesizat și a dispus un control mixt de urgență, după ce la unitatea de Primiri Urgențe a Spitalului Clinic Județean Arad s-au prezentat cu mijloace […]

Tratament în ambulatoriu pentru pacienții cu tuberculoză

Pacienții infectați cu tuberculoză vor putea fi tratați și în sistem ambulatoriu, în cadrul unui proiect pilot pe care îl va derula Ministerul Sănătății. Ministerul Sănătății a publicat […]

O nouă operație pro bono condusă cu succes de Dr. Radu Zamfir în Spitalul Medicover

Dr. Radu Zamfir, medic Primar Chirurgie Generală, a efectuat în luna decembrie 2019, o operație pro bono în Spitalul Medicover. Rezecția laparoscopică a hemangioamelor hepatice este o patologie […]

CNAS asigură tratamentul pentru toți pacienții cu amiotrofie spinală eligibili

În urma rectificării bugetare din noiembrie 2019, CNAS a primit fondurile necesare pentru includerea în tratament a pacienților cu amiotrofie musculară spinală (AMS) înscriși de medicii specialiști pe […]