”Experiența altor țări arată că e nevoie de un sistem de educație și formare continuă în domeniul codificării și clasificării clinice. Acest aspect este cu atât mai necesar în România, unde nu există o meserie specifică de codificator clinic și unde această activitate este făcută de medici sau de asistente”, se precizează într-un studiu realizat de experți ai Școlii Naționale de Sănătate Publică Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB), publicat în 2010.
Codificarea în sine nu este reglementată niciunde, respectiv nu există o lege, norme prin care meseria de codificator medical să fie inclusă în nomenclatorul meseriilor din România și să existe cursuri de codificare pe întreg teritoriul țării. Iar toate aceste nereguli crează un haos și, mult discutata fraudă în sistem prin supracodificare nu este altceva decât produsul necunoașterii celor care introduc codurile în sistem, care per total ajunge să se autoregleze în sensul că unii supracodifică și alții subcodifică.
Fenomenul raportărilor
Problematica raportărilor făcute de spitale către Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS)/Ministerul Sănătății (MS) a revenit în actualitate după scandalul de la Spitalul de Chirurgie Plastică și Arși din București.
Care este de fapt situația la nivel național la spitalele publice și private aflate în relații contractuale cu CJAS/CASMB a încercat să explice dr. Lorenzovici Laszlo, directorul general al Hospital Consulting, prima companie din România specializată în consultanţă economică şi management pentru spitale, atât private cât şi de stat.
”Fenomenul raportărilor poate fi clasificat după cum urmează:
Raportări false: se face cu obiectivul ascunderii patologiei / intervenției reale. De exemplu, o operație estetică se raportează ca și o intervenție oarecare pentru a justifica internarea. Fenomenul, totusi, nu este extins deoarece chirurgia plastică / estetică se face în puține spitale din țară. Un fenomen mai extins este internarea și raportarea unor boli care facilitează pensionarea pe caz de boală, acest fenomen este mult mai extins și posibil prezent în aproape toate spitalele, dimensiunea fenomenului este dificil de estimat, dar dacă pornim pe cale inversă, respectiv câți se pensionează anual pe caz de boală și aceste persoane unde au fost internate și pe ce motiv, atunci o bună parte din cazuri pot fi identificate.
Internări fictive: fenomenul este prezent în multe spitale, inclusiv în spitale mari. O bună parte se face la pacienți care chiar sunt bolnavi, dar preferă să se trateze acasă cu medicamentele de la spital, iar doctorii ca să salveze indicatorul “grad de ocupare a paturilor” preferă să-i țină internați pe hârtie.
Supracodificarea: acest fenomen înseamnă utilizarea unor coduri de boală și proceduri necorespunzătoare sau la limita corectitudinii pentru a obține un indice case mix mai mare (ICM), indicator care printr-un mecanism complex de finanțare aduce o finanțare mai bună pentru unele spitale, în detrimental altor spitale. Trebuie subliniat că banii în sănătate sunt limitați și supracodificarea nu prejudiciează direct CNAS, ci canalizeaza resursele de la un spital la altul (pe termen mediu și lung) și creează dezechilibre și inechități între spitale. Supracodificarea poate să se întâmple din greșeală și lipsa de cunoștințe sau cu bună știință.
Subcodificarea: este un fenomen care apare atunci când medicii și personalul mediu din spitale nu consemnează corect și complet în foaia de observație sau în programul de raportare toate diagnosticele și procedurile efectuate la pacient, astfel spitalul pierzând sume importante de bani datorită scăderii ICM”
Aceste fenomene, de obicei, sunt prezente în spitale în același timp, însă în diferite ponderi, deoarece sunt spitale unde domină supracodificarea, și sunt spitale unde domina subcodificarea. Sau există varianta în care sunt spitale unde la unele secții există supracodificare iar la alte secții există subcodificare și, în medie, spitalul să aibă indicatori aparent normali.
Inechități între spitale
”O mare întrebare este dacă CJAS / CASMB este prejudiciată sau nu de aceste fenomene? Raspunsul este: doar în mică măsură, deoarece CJAS / CASMB nu contractează decât cca 88 % din volumul de servicii realizat de spitale, în medie, această cifră variind între 60-99 %. Dacă CJAS nu a plătit un serviciu atunci nu putem afirma că a fost prejudiciată, deoarece o sumă care nu e plătită nu poate fi furată. Am putea vorbi de fraudarea bugetului sănătății doar dacă raportările false / greșite, exprimat în lei, ar fi mai mari decât sumele necontractate, acest lucru putând exista doar în puține spitale din țară”, a subliniat dr. Lorenzovici.
În opinia specialistului fenomenul supracodificării prin mecanismul complex de finanțare la ICM și formulele de contractare, pe termen mediu și lung creează inechități majore între spitale și din acest motiv fenomenul ar trebui controlat și combătut de CNAS și MS.
”În aceeași măsură, managerii de spitale trebuie să aibă mare grijă la fenomenul subcodificarii în spitalul pe care-l conduc, pentru că raportarea incompletă le cauzează pierderi financiare semnificative și nu vor reuși să-și acopere costurile de tratament ale pacienților internați. Internările nelegale însă, prin cheltuielile pe care le generează pentru spital, cauzează o pierdere financiară care trebuie evitată de managementul spitalului”, a continuat dr. Lorenzovici.
O strategie de control bine pusă la punct…
Ce responsabilitate are CNAS / MS în acest fenomen? Ar trebui să fie pusă la punct o strategie de control, bazată pe o metodologie eficientă, care începe cu analiza comparativă pentru identificarea spitalelor cu probleme, continuând cu verificarea bazelor de date și după ce s-au identificat posibilele probleme să se facă controale țintite la spital, direct pe foaia de observație.” Dar înainte de toate, ar trebui să existe reguli de codificare și finanțare clare, transparente și echitabile, care însa nu există. Nici în ziua de azi nu avem reguli bine puse la punct. Controalele azi sunt direct pe foi, prin sondaj, și cel care controlează nu știe exact ce anume caută și de ce. Și dacă găsește ceva în neregulă nu poate identifica dimensiunea fenomenului și nici consecințele financiare asupra sistemului. Dar amenzi există, de multe ori abuzive, fără să se bazeze pe reguli clare.
E mult de lucru în acest sens și cea mai mare responsabilitate este la MS și CNAS”, a conchis directorul general al Hospital Consulting
Raportări greșite intenționate sau neintenționate pot apărea oricând, iar dacă există un mecanism de control bine pus la punct al CNAS/MS, atunci acestea se descoperă din timp, și dacă există un sistem de amenzi, atunci spitalele ar investi efort în control preventiv.
”Fără o pregătire oficială, cu dinamica de personal foarte mare în rândul medicilor și asistentelor, care au atribuții legate de codificare și cu schimbări în sistem și ale regulilor de codificare în Romania, este dificil pentru acest persoanal să aibă și să-și mențină un nivel ridicat al cunoștințelor. Totuși, atâta timp cât codificarea stă la baza plății spitalelor, este obligatoriu să fie investite resurse în această arie, fie prin creșterea cunoștințelor persoanelor actuale, fie prin crearea unei profesii de codificator clinic în România. Un astfel de sistem de educație continuă în codificare și clasificare ar fi baza pentru dezvoltarea unor competențe care să ducă și la îmbunătățirea sistemului de clasificare ARDRG utilizat în prezent, prin adaptarea lui efectivă la realitatea spitalicească romanească (…) România a pornit într-o direcție bună prin introducerea sistemelor moderne de clasificare a pacienților, dar este nevoie de mult efort, profesionalism și susținere la nivelul decidenților sistemului sanitar pentru a menține funcționale aceste sisteme și, mai ales, pentru a atinge scopurile pentru care au fost introduse”
(”România în contextul internațional al sistemelor de clasificare a pacienților”-MANAGEMENT IN HEALTH, VOL 14, NO 1 (2010) http://journal.managementinhealth.com/index.php/rms/article/view/98/216)
Hospital Consulting a apărut ca o subsidiară a companiei ILEX kft din Ungaria care e liderul pieţei locale în domeniul consultanţei pentru spitale.
Este prezentă pe piața din România de 5 ani, serviciile includ analiza economică a spitalelor, analize de piaţă, planning, strategie de management, implementare și control a obiectivelor de management. Totodată a preluat şi adaptat pentru piaţa românească sistemul de “Controlling Spitalicesc” al ILEX kft, un sistem de management integrat care include toate serviciile de la analize și studii până la management.
Echipa Hospital Consulting este formată din specialiști în domeniul economiei sanitare: economişti, statisticieni, medici specialişti în management sanitar. Sediul central al companiei este la Târgu-Mureș, dar există un birou şi în Bucureşti.