”Experiența altor țări arată că e nevoie de un sistem de educație și formare continuă în domeniul codificării și clasificării clinice. Acest aspect este cu atât mai necesar în România, unde nu există o meserie specifică de codificator clinic și unde această activitate este făcută de medici sau de asistente”, se precizează într-un studiu realizat de experți ai Școlii Naționale de Sănătate Publică Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB), publicat în 2010.

Codificarea în sine nu este reglementată niciunde, respectiv nu există o lege, norme prin care meseria de codificator medical să fie inclusă în nomenclatorul meseriilor din România și să existe cursuri de codificare pe întreg teritoriul țării. Iar toate aceste nereguli crează un haos și, mult discutata fraudă în sistem prin supracodificare nu este altceva decât produsul necunoașterii celor care introduc codurile în sistem, care per total ajunge să se autoregleze în sensul că unii supracodifică și alții subcodifică.

Fenomenul raportărilor

Problematica raportărilor făcute de spitale către Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS)/Ministerul Sănătății (MS) a revenit în actualitate după scandalul de la Spitalul de Chirurgie Plastică și Arși din București.

Care este de fapt situația la nivel național la spitalele publice și private aflate în relații contractuale cu CJAS/CASMB a încercat să explice dr. Lorenzovici Laszlo, directorul general al Hospital Consulting, prima companie din România specializată în consultanţă economică şi management pentru spitale, atât private cât şi de stat.

”Fenomenul raportărilor poate fi clasificat după cum urmează:

Raportări false: se face cu obiectivul ascunderii patologiei / intervenției reale. De exemplu, o operație estetică se raportează ca și o intervenție oarecare pentru a justifica internarea. Fenomenul, totusi, nu este extins deoarece chirurgia plastică / estetică se face în puține spitale din țară. Un fenomen mai extins este internarea și raportarea unor boli care facilitează pensionarea pe caz de boală, acest fenomen este mult mai extins și posibil prezent în aproape toate spitalele, dimensiunea fenomenului este dificil de estimat, dar dacă pornim pe cale inversă, respectiv câți se pensionează anual pe caz de boală și aceste persoane unde au fost internate și pe ce motiv, atunci o bună parte din cazuri pot fi identificate.

Internări fictive: fenomenul este prezent în multe spitale, inclusiv în spitale mari. O bună parte se face la pacienți care chiar sunt bolnavi, dar preferă să se trateze acasă cu medicamentele de la spital, iar doctorii ca să salveze indicatorul “grad de ocupare a paturilor” preferă să-i țină internați pe hârtie.

Supracodificarea: acest fenomen înseamnă utilizarea unor coduri de boală și proceduri necorespunzătoare sau la limita corectitudinii pentru a obține un indice case mix mai mare (ICM), indicator care printr-un mecanism complex de finanțare aduce o finanțare mai bună pentru unele spitale, în detrimental altor spitale. Trebuie subliniat că banii în sănătate sunt limitați și supracodificarea nu prejudiciează direct CNAS, ci canalizeaza resursele de la un spital la altul (pe termen mediu și lung) și creează dezechilibre și inechități între spitale. Supracodificarea poate să se întâmple din greșeală și lipsa de cunoștințe sau cu bună știință.

Subcodificarea: este un fenomen care apare atunci când medicii și personalul mediu din spitale nu consemnează corect și complet în foaia de observație sau în programul de raportare toate diagnosticele și procedurile efectuate la pacient, astfel spitalul pierzând sume importante de bani datorită scăderii ICM”

Aceste fenomene, de obicei, sunt prezente în spitale în același timp, însă în diferite ponderi, deoarece sunt spitale unde domină supracodificarea, și sunt spitale unde domina subcodificarea. Sau există varianta în care sunt spitale unde la unele secții există supracodificare iar la alte secții există subcodificare și, în medie, spitalul să aibă indicatori aparent normali.

Inechități între spitale
”O mare întrebare este dacă CJAS / CASMB este prejudiciată sau nu de aceste fenomene? Raspunsul este: doar în mică măsură, deoarece CJAS / CASMB nu contractează decât cca 88 % din volumul de servicii realizat de spitale, în medie, această cifră variind între  60-99 %. Dacă CJAS nu a plătit un serviciu atunci nu putem afirma că a fost prejudiciată, deoarece o sumă care nu e plătită nu poate fi furată. Am putea vorbi de fraudarea bugetului sănătății doar dacă raportările false / greșite, exprimat în lei, ar fi mai mari decât sumele necontractate, acest lucru putând exista doar în puține spitale din țară”, a subliniat dr. Lorenzovici.

În opinia specialistului fenomenul supracodificării prin mecanismul complex de finanțare la ICM și formulele de contractare, pe termen mediu și lung creează inechități majore între spitale și din acest motiv fenomenul ar trebui controlat și combătut de CNAS și MS.

”În aceeași măsură, managerii de spitale trebuie să aibă mare grijă la  fenomenul subcodificarii în spitalul pe care-l conduc, pentru că raportarea incompletă le cauzează pierderi financiare semnificative și nu vor reuși să-și acopere costurile de tratament ale pacienților internați. Internările nelegale însă, prin cheltuielile pe care le generează pentru spital, cauzează o pierdere financiară care trebuie evitată de managementul spitalului”, a continuat dr. Lorenzovici.

O strategie de control bine pusă la punct…

Ce responsabilitate are CNAS / MS în acest fenomen? Ar trebui să fie pusă la punct o strategie de control, bazată pe o metodologie eficientă, care începe cu analiza comparativă pentru identificarea spitalelor cu probleme, continuând cu verificarea bazelor de date și după ce s-au identificat posibilele probleme să se facă controale țintite la spital, direct pe foaia de observație.” Dar înainte de toate, ar trebui să existe reguli de codificare și finanțare clare, transparente și echitabile, care însa nu există. Nici în ziua de azi nu avem reguli bine puse la punct. Controalele azi sunt direct pe foi, prin sondaj, și cel care controlează nu știe exact ce anume caută și de ce. Și dacă găsește ceva în neregulă nu poate identifica dimensiunea fenomenului și nici consecințele financiare asupra sistemului. Dar amenzi există, de multe ori abuzive, fără să se bazeze pe reguli clare.

E mult de lucru în acest sens și cea mai mare responsabilitate este la MS și CNAS”, a conchis directorul general al Hospital Consulting

Raportări greșite intenționate sau neintenționate pot apărea oricând, iar dacă există un mecanism de control bine pus la punct al CNAS/MS, atunci acestea se descoperă din timp, și dacă există un sistem de amenzi, atunci spitalele ar investi efort în control preventiv.

”Fără o pregătire oficială, cu dinamica de personal foarte mare în rândul medicilor și asistentelor, care au atribuții legate de codificare și cu schimbări în sistem și ale regulilor de codificare în Romania, este dificil pentru acest persoanal să aibă și să-și mențină un nivel ridicat al cunoștințelor. Totuși, atâta timp cât codificarea stă la baza plății spitalelor, este obligatoriu să fie investite resurse în această arie, fie prin creșterea cunoștințelor persoanelor actuale, fie prin crearea unei profesii de codificator clinic în România. Un astfel de sistem de educație continuă în codificare și clasificare ar fi baza pentru dezvoltarea unor competențe care să ducă și la îmbunătățirea sistemului de clasificare ARDRG utilizat în prezent, prin adaptarea lui efectivă la realitatea spitalicească romanească (…) România a pornit într-o direcție bună prin introducerea sistemelor moderne de clasificare a pacienților, dar este nevoie de mult efort, profesionalism și susținere la nivelul decidenților sistemului sanitar pentru a menține funcționale aceste sisteme și, mai ales, pentru a atinge scopurile pentru care au fost introduse”

(”România în contextul internațional al sistemelor de clasificare a pacienților”-MANAGEMENT IN HEALTH, VOL 14, NO 1 (2010) http://journal.managementinhealth.com/index.php/rms/article/view/98/216)

 Hospital Consulting a apărut ca o subsidiară a companiei ILEX kft din Ungaria care e liderul pieţei locale în domeniul consultanţei pentru spitale.

Este prezentă pe piața din România de 5 ani, serviciile  includ analiza economică a spitalelor, analize de piaţă, planning, strategie de management,  implementare  și control a obiectivelor de management.  Totodată a preluat şi adaptat pentru piaţa românească sistemul de “Controlling Spitalicesc” al ILEX kft, un sistem de management integrat care include toate serviciile de la analize și studii până la management.

Echipa Hospital Consulting este  formată din specialiști în domeniul economiei sanitare: economişti, statisticieni, medici specialişti în management sanitar. Sediul  central al companiei este la  Târgu-Mureș,  dar există un birou şi în Bucureşti.

Vă invităm să urmăriți interviul realizat cu Dna Dr. Mihaela Cremene în cadrul campaniei "TU CE ȘTII DESPRE MAMELE MINORE?"

Asociația SURYAM a lansat acest proiect pentru sensibilizarea comunității asupra nivelului ridical al sarcinilor în rândul mamelor minore.

Proiectul a primit o finanțare nerambursabilă din bugetul local al Municipiului Târgu Mureș, prin Directia de Asistenta Sociala Targu Mures. Farmacia Sociala este partener în acest proiect care își propune reducerea mortalității infantile și a deceselor materne, a nașterilor premature, a avorturilor, a sarcinilor nedorite și a abandonului copiilor.

„Am întâlnit în practică destul de multe adolescente care nu știau ce să facă, erau speriate, dar am întâlnit și tinere care își doreau cu ardoare un copil”, așa începe conversația cu medicul de familie Mihaela Cremene. O dualitate care are multe explicații deoarece fenomenul este complex, comportă elemente societale, de educație sexuală, tradiție.

Lipsa informațiilor sau procurarea lor din medii total greșite (vezi abundența lor pe canalele social media) se finalizează, deseori, cu dezastre. Iar educația sexuală este încă un tabu. Cum se vede el din cabinetul medicului?

Prin  numărul de sarcini la adolescente, fete speriate care își dau seama că sunt însărcinate la câteva luni distanță, mai mult, chiar un caz excepțional -  cu 3 săptămâni înainte de termen!

Pe partea cealaltă sunt tinerele din anumite comunități de rromi, unde tradiția impune nașterea și creșterea copiilor ca fiind cel mai important rol al unei femei. Iar multe domnișoare își asumă această menire de timpuriu.  „Am avut cazuri când mi se cereau pilule pentru forme, ca să fie apte de măritiș, pentru a procrea” spune Mihaela Cremene.

Dar aceste cazuri, deseori, sunt speciale. În aceste comunități, venirea copilului este o mare bucurie și mama este sprijinită de întreaga comunitate. Iar asta, dincolo de problemă, este foarte important.

Cert este că trupul unei tinere nu este pregătit pentru o asemenea povară. Coloana vertebrală poate prezenta deformări, pot exista tulburări de coagulare, debutul unui diabet, fetuși cu malformații.  Toate analizele necesare unei gravide au ca scop detectarea în termen util a acestor probleme, dar tinerele despre care vorbește Mihaela Cremene, întârzie să apară la ușa cabinetului pentru a-și evalua sănătatea.

O fac totuși după naștere, poate de frică, din conștientizarea responsabilității pe care au dobândit-o, din iubire pentru cel mic. Ce urmează mai departe este greu de descris, o viață de nevoi, poate chiar la limita sărăciei.

Și tot din cabinetul medicului de familie se vede, clar, lipsa campaniilor de prevenție, a grijii față de copiii care au părinți în străinătate și astfel sunt mai vulnerabili, jena profesorilor de a vorbi despre educația sexuală.

„Bucurați-vă de adolescența voastră, de această etapă minunată a vieții, nu săriți etape pentru că aceasta este cea mai minunată perioadă în care puteți trăi povești frumoase, lăsați grijile pentru mai târziu, vor veni” îndeamnă mesajul medicului Mihaela Cremene adresat tinerelor.

De mai bine de zece ani, România se află în topul ţărilor UE la numărul de mame sub 19 ani – peste 18.000. Ultimele statistici arată că, din 749 de mame cu vârsta sub 15 ani, 29 sunt deja la a doua naştere, iar cele mai multe vin din judeţul Mureş. România dă aproape un sfert – 23% – din totalul mamelor minore din UE, potrivit Eurostat. O explozie a acestor cazuri de mame minore s-a produs în anii imediat următori aderării la Uniunea Europeană, iar cifrele mari s-au menţinut.

Liberalizarea pieţei muncii şi posibilitatea de a munci în străinătate au făcut ca mulţi părinţi să plece la lucru afară, lăsând copiii în grija familiei extinse. În urma încheierii sesiunii de selecție a proiectelor de asistență socială care beneficiază de finanțare nerambursabilă din bugetul local al Municipiului Târgu Mureș, prin Direcția de Asistență Socială Târgu Mureș în baza Legii nr. 350/2005, Asociația SURYAM în parteneriat cu Farmacia SOCIALĂ va lansa în trimestrul partru al acestui an ziarul bilingv „Sănătatea-Egészség” – ediție dedicată exclusiv “Educaţiei în domeniul sănătăţii reproducerii şi sexualităţii” cu realizarea unui conţinut adaptat pentru a scădea nivelul sarcinilor în rândul mamelor minore.

Proiectul, finanțat cu suma de 15,000 lei din bugetul local al Municipiului Târgu Mureș și cu o contribuție proprie din partea Asociației SURYAM în valoare de 5,000 lei, își propune tiparirea a minim 15.000 de exemplare din această publicație precum și diseminarea online a articolelor in format electronic și încheiera a mai multor parteneriate strategice instituționale.

“Prin sensibilizarea comunităţii asupra natalităţii în rândul mamelor minore, ținând cont de faptul că naşterile mamelor minore au implicaţii medicale, sociale, culturale, economice, demografice, cresterea nivelului de educatie în domeniul sănătăţii reproducerii şi sexualităţii va conduce la combatere a sarcinii la vârste tinere si va avea, în consecinţă, ca efect reducerea mortalităţii infantile şi a deceselor materne, reducerea riscului transmiterii bolilor sexuale, a naşterilor premature, evitarea avorturilor, ocrotirea sănătăţii minorilor, prevenirea sarcinilor nedorite şi a abandonului copilului, asigurarea sănătăţii fizice şi psihice a viitorilor adulţi, dezvoltarea normală a tinerilor, dar şi a viitorilor lor copii şi pregătirea acestora să devină părinţi atunci când sunt capabili să aibă grijă de ei şi de copiii lor”, declara Marius Dumitrescu, managerul de proiect, președintele Asociației SURYAM.

Marius Dumitrescu este un antreprenor social și un om implicat în rezolvarea problemelor sociale ale comunității. „Tu ce știi despre mamele minore?” este cel mai recent proiect al său, menit să aducă în discuție problematica tinerelor mame în contextul general al vremurilor în care trăim.

„Când vorbim despre mamele minore mereu tindem să căutăm vinovați și nu realizăm că suntem cu toții vinovați, pentru că totul vine din propria educație”, așa pornește discuția cu Marius Dumitrescu, înflăcărat și energic. Implicarea sa într-o temă care nu este în aria sa de expertiză a venit ca un răspuns la o îngrijorare, o reacție firească când descoperi o problemă a societății, trecută cu vederea de cei mai mulți.

Totul a pornit, spune Marius, de la raportul organizației „Salvați Copiii”, a auzit cifre incredibil de mari pe fondul unui cumul de probleme sociale, iar îngrijorarea l-a făcut să preia inițiativa unei campanii de sensibilizare a comunității asupra nivelului ridicat al sarcinilor în rândul mamelor minore. Este convins că avem în societatea noastră false probleme de pudoare, refuzăm să vorbim despre educația sexuală în școli, dar copiii noștri se nasc cu telefonul și tableta în mână într-o societate unde informația, deseori eronată, abundă.

Cu zeci de ani în urmă, România făcea pași importanți în acest tip de educație, își amintește Marius, fost voluntar în cadrul unui proiect internațional care încuraja informarea elevilor despre HIV – SIDA. Alături de alți zeci de voluntari participa la sesiuni de informare a elevilor din școlile gimnaziale, iar acest dialog deschis, cu întrebări punctuale și răspunsuri clare la problemele de sexualitate erau bine primite de elevi. Atunci și nu acum.

Dar aceasta este doar o fațetă a problemei.  Antreprenorul vorbește despre sărăcie, abandon școlar, nașteri premature, probleme medicale, lipsa coeziunii în unele comunități, tradiții seculare în altele - „vorbim despre mamele minore, dar nu vedem contextul în care se întâmplă toate acestea”.

Marius Dumitrescu propune să ne uităm mai ales la viitor, la acele tinere care încă nu sunt mame minore, ne îndeamnă să acționăm preventiv prin multă informație corectă și empatie.

Ce mesaj are pentru o tânără mămică? Asociația Suryam și Farmacia Socială au ușile deschise pentru ajutor, oricând, tot ce trebuie să facă este să ceară ajutor. Îl va primi cu siguranță.